以病历质控撬动医疗内涵质量新升级

近日，黄石市中心医院庆祝2025年中国医师节暨优秀医师表扬大会上，经过严格评审，20份书写规范、内涵丰富的“优秀运行病历”脱颖而出。这不仅是一次简单的评优表扬，更是医院迈向高质量发展进程中，对医疗核心环节进行的一次深度审视和战略升级。

锚定病历内涵提升医疗质量安全

“从医10余年来，我书写了大量的病历。我认为病历书写是每一位医生必须掌握的基本功，它不仅是对患者病情的详细记录，更是我们整个医疗过程的重要体现。”荣获“优秀运行病历”一等奖的黄石市中心医院乳腺甲状腺外II科主治医师余红敏道出了所有临床医师的心声。

医师查房与患者沟通病情，做到病历诊断准确全面。

在她看来，乳腺癌既是十大癌症之一，又是慢病，除了手术、化疗、靶向、内分泌等常规治疗外，随诊复查也非常重要。因此在系统诊疗中，一份规范、准确的病历能够帮助医生系统回顾患者病情，确保治疗的连贯性，也是未来患者就诊过程中的重要参考资料。此外，病历是具有法律意义的，是判断医疗行为是否合法、合规的重要依据，是医疗安全的基石。

这份对“基石”的敬畏，促使她在日常工作中总结出“五要点”：始终保持严谨态度，确保记录准确无误；书写时条理清晰、重点突出，符合逻辑；加强理论学习，让内容更专业全面；保证书写的及时性，避免信息遗漏；多总结反思，做好质控。“一份优秀的病历也是整个科室团队业务能力的体现，是科室及医院发展不可缺少的软实力。”余红敏补充道。

黄石市中心医院副院长孙法瑞表示，“优秀运行病历”评选活动虽聚焦于小小病历之间，其意义却远超越于此，旨在构建一个覆盖全员、全流程的病历质量持续改进体系，让“优秀”成为每一位医师的日常标准。

他认为，一份优秀的病历，首先就是一名医师临床思维过程的真实映射，它会系统体现出医师对患者病史、症状、体征、辅助检查的完整性，不仅需全面和精准，还意味着其对患者的整体把控，确保诊疗安全。其次，病历文书的书写质量，体现出医师对指南和专家共识的理解能力，督促医师的医疗知识要不断更新。“通过打磨好‘病历’这一最基本、最核心的医疗产品，引导我们医院的医师精进医术、淬炼思维、关爱生命，从而为人民群众提供更加安全、优质、高效的医疗服务保驾护航。”孙法瑞说。

病历书写背后的临床思维与人文关怀

记者发现，本次获奖的“优秀运行病历”中，清晰地传递了来自临床一线、不同专业医师对病历价值的深刻共鸣与独特诠释。

面对老年患者，医师书写病历要考虑多维度信息，制定个体化和周全的治疗方案。

在黄石市中心医院老年病科副主任医师周倩看来，病历承载着更多的重量。“老年医学科是以人为中心，不仅关注躯体疾病，同时要对他的躯体功能、精神心理、社会等多维度进行评估。”面对科室收治平均年龄80岁的“老小孩”们，她认为病历书写本身就是一次严谨的临床思维训练。“这个过程督促我系统地梳理患者多维度信息，从复杂多重用药到脆弱精神心理，从跌倒风险到营养状况等，从而制定出个体化、周全的治疗方案。”她动情地说：“在这份职业中，病历早已超越一纸文书的意义，承载着生命的托付，写好每一份病历就是为患者生命安全多筑一道防线。”

而黄石市中心医院运动医学科副主任李俊则从精准医疗的角度阐释了病历的价值。“规范的病历书写是最基础、最核心的环节之一。”他表示，“对病史资料收集要客观、真实，对患者体格检查要规范、准确，这样才能清晰分析病情、精准定位。”在他看来，病历的连续性记载有助于掌握患者全部信息，“避免诊疗环节的脱节和漏诊”，是实现优质化、个性化治疗的根本保障，也是临床科研和医保报销的重要依据。

对于黄石市中心医院儿科住院医师李远良而言，病历书写在儿科有着特殊的重要性。“我们接触的对象是患儿，在患儿表达能力有限的情况下，病历成为医患沟通的关键桥梁。可以这么说，儿科医生的优秀与否，病历是很重要的评判标准。”李远良说，在接诊过程中，家长提取的东西只是片面的，但病历需要提供的信息更加全面，包括既往病史、药物过敏史等详细信息，还要根据最新的指南进行及时更新和完善。“一份‘清晰、准确、可追溯’的病历，能为医生提供精准治疗的依据。”

获奖的受访者纷纷表示，高质量的病历，必然是临床思维、专业水平、责任心和人文关怀的综合体现，是医院“以患者为中心”服务理念的最终落脚点。

构建医疗质量持续改进的长效机制

近年来，黄石市中心医院为响应国家卫健委《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》“病历质量内涵提升专项行动”，采取了狠抓病历质量关键环节系列措施：狠抓病历质控专家队伍建设，发挥病案管理委员会监督作用；落实三级病历质控体系，压实科室二级质控；紧跟国家政策要求，动态更新病历管理质控标准；强化病历质量检查结果分析与反馈通报，确保病历质控落地有声；强化病历书写培训，深入临床沟通答疑；推动病历质控智能化，提升病历质控效能。

患儿治疗时，医师通过家长描述了解患儿情况，还要多方查验和反复问询来确保病历质量。

通过一系列措施落地落实，“病历质量即医疗质量、病历安全即医疗安全”的意识逐渐深入人心。

据该院病案统计科负责人表示，通过关键环节管理，目前医院病案首页质量、病历书写及时性与关键诊疗行为记录符合率明显提升，门急诊病历书写及时性、标准化诊断使用率等改善突出。2023-2024年黄石市中心医院荣获国家“百佳病案”1份，省级“百佳病案”11份，数量居全省地市州医院第一，病历内涵质量不断提升。

下一步，市中心医院将继续强化科室一级质控的主体责任，落实上级医师的指导与审核职能。同时，持续加强门急诊病历和住院运行病历质控，上线智能病历质控系统，实现全量病历实时监测，并将病历质量与绩效考评、职称晋升等激励机制更紧密地结合，进一步提升书写内涵，提高病历质量。（记者 刘佳 余立飞 通讯员 院宣/文 鄢巍/图）